い煙指定施設設置 使用・変更 届出書
成 日 いわ 市長 殿
届出者 印
福島県生活環境 保全等 関 条例第 13 条第 1 項 第 14 条第 1 項 第 15 条第 1 項
規定 次 と 届 出ま
場又 事業場 称
場又 事業場 所 地 い 煙 発 生 施 設
種 類 及 び 構 造 別紙 1 と い 煙 発 生 施 設
使 用 方 法 別紙 2 と い 煙 処 理 方 法 別紙 3 と
資 額又 出資 額 ※整理番号
常時使用 従業員 数 ※受理 日
公 害 防 担 当 部 課
担当者氏 ・連絡先 電 番号
事 業 内 容
備考
1. 変更届出 場合 変更 あ 部分 いて 変更前及び変更後 内容 対照させ と
2. ※印 欄 記載 い と
3. 用紙 大 さ 日 業規格 A4 と と
住 所
氏 又 称
法 人 あ て 代表者 氏
電 番 号
別紙 1
い煙指定施設 種類及び構造
い 煙 指 定 施 設 種 類
場 又 事 業 場 施 設 番 号
称 及 び 型 式
設 置 日 日 日
着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日
規
模
又
能
力
伝熱面積 m2 m2
燃料 燃焼能力
L／h t／h kg／h
L／h t／h kg／h
原料 処理能力 kg／h
t／日
kg／h t／日 火 格 子 面 積 羽 口 面 断 面 積
又 火 床 面 積 m
2 m2
変 器 定格容量 KVA KVA
焼却能力 kg／h kg／h
電 流 容 量 kA kA
備考
1. い煙指定施設 種類 欄 福島県生活環境 保全等 関 条例施行規則 以下 規
則 という 別表第 1 掲 表番号 項番号及び 称 記入 と
2. 設置届出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用届出 場合
設置 日 欄 変更届出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始 日
欄 記載 と
3. 規模又 能力 欄 規則別表第 1 欄 掲 施設 当右欄 掲 項目 いて
記入 と
い煙指定施設 使用 方法
場又 事業場 施設番号
使用状況
1 日 使用時間及び 使 用 日 数 等
時～ 時 時間/回 回/日 日/
時～ 時 時間/回 回/日 日/ 季 節 変 動
原材料 ( い煙 発生 影響
あ も 限 )
種 類
使 用 割 合 原材料中 成分割合
(%)
い う分 ｶﾄﾞ ｳ 分
鉛分 弗素分
い う分 ｶﾄﾞ ｳ 分
鉛分 弗素分 1 日 使 用 量
燃料又 電 力
種 類
燃 料中 成分割 合 (%)
灰分 い う分 窒素分 灰分 い う分 窒素分
発 熱 量
通 常 使 用 量 混 焼 割 合
排出 ス量(Nm3/h)
湿 最大 通常 最大 通常
乾 最大 通常 最大 通常
排 出 ス 温 度 ( ℃ ) 排 出 ス 中 酸 素 濃 度 ( % )
い 煙
濃 度
い (g/Nm3) 最大 通常 最大 通常 ｶﾄﾞ ｳ 及び 化合物 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常 塩素 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常 塩化水素 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常
弗素 弗化水素及び弗化珪素 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常
鉛及び 化合物 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常
銅及び 化合物 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常 亜鉛及び化合物 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常 シアン化水素 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常 リン化水素 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常
水銀及び 化合物 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常
砒素及び 化合物 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常
クロ 及び 化合物 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常
ダイ シン類 (ng-TEQ/ Nm3) 最大 通常 最大 通常 備考
1. 原材料中 成分割合(%) 欄及び燃料中 成分割合(％) 欄 記載 あ て 重量比％又 容量
比％ 別 明 と
2. い煙濃度 欄 い いて 福島県生活環境 保全等 関 条例施行規則別表第 3
欄 掲 施設 い 乾 ス中 濃度 指定 害物質 いて 規則別表
第 4 欄 掲 施設 表 中欄 掲 指定 害物質 乾 ス中 濃度 記入
と
3. い煙 濃度 い煙処理施設 あ 場合 処理後 濃度と と
別紙 3
い 煙 処 理 方 法
い 煙 処 理 施 設 場 又
事 業 場 施 設 番 号
処 理 係 い 煙 指 定 施 設 場
又 事 業 場 施 設 番 号
い 煙 処 理 施 設 種 類 称 又 型 式
設 置 日 日 日
着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日
処 理 能 力
排出 ス量 (Nm3/h) 最大 通常 排出 ス温度 (℃) 処理前 処理後
い 煙
濃 度
い (g/Nm3) 処理前 処理後 ド ウ 及び 化合物 (mg/ Nm3) 処理前 処理後 塩素 (mg/Nm3) 処理前 処理後 塩化水素 (mg/Nm3) 処理前 処理後 弗素 弗化水素及び弗化珪素
(mg/ Nm3) 処理前 処理後 鉛及び 化合物 (mg/Nm3) 処理前 処理後 銅及び 化合物 (mg/Nm3) 処理前 処理後 亜鉛及び 化合物 (mg/Nm3) 処理前 処理後 シアン化水素 (mg/Nm3) 処理前 処理後 リン化水素 (mg/Nm3) 処理前 処理後 水銀及び 化合物 (mg/Nm3) 処理前 処理後 砒素及び 化合物 (mg/Nm3) 処理前 処理後 クロ 及び 化合物 (mg/Nm3) 処理前 処理後 ダイ シン類 (ng-TEQ/ Nm3) 処理前 処理後
捕 集効 率
％
い
ド ウ 及 び 化 合 物
塩 素
塩 化 水 素
弗 素 弗 化 水 素 及 び 弗 化 珪 素
鉛 及 び 化 合 物
銅 及 び 化 合 物
亜 鉛 及 び 化 合 物
シ ア ン 化 水 素
リ ン 化 水 素
水 銀 及 び 化 合 物
砒 素 及 び 化 合 物
ク ロ 及 び 化 合 物
ダ イ シ ン 類
使用状況
1 日 使 用 時 間 及 び
使 用 日 数 等
時～ 時
時間/回 回/日 日/
時～ 時
時間/回 回/日 日/
季 節 変 動
排出口 実高さHo, 口径 (m) 補 さ 排出口 高さHe (m) 排出速度 (m/s) 備考
1. 設置届出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用届出 場合 設置 日 欄
変更届出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始 日 欄 記載 と
2. い煙 濃度 乾 ス中 濃度と と
3. 補 さ 排出口 高さ He 大気汚染防 法施行規則第 条第 項 算式 算定 と
4. い煙処理施設 構造図と 主要寸法 記入 概要図 添付 と
発 生 源 施 設 等 一 覧
( 成 現 ) 場・事業場 ：
大気汚染防 法 水質汚濁防 法 騒音規制法 振動規制法
福島県生活環境 保全等 関 条例 ダイ シン類対策特別措置法
届 出 前 設置・使用・廃 ・承継 届 出 後
発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類
項番号 称
(規模・能力) 台数 項番号
称
(規模・能力) 台数 項番号
称
(規模・能力) 台数
